O ensino da medicina passa hoje por um processo de transformação inédito no mundo. Ganha espaço nos currículos, pela primeira vez desde que as escolas médicas existem, de uma forma mais científica, a pesquisa sobre os processos de interação entre corpo e mente, emoções e doença. O infectologista Marcos Boulos, atual diretor da Faculdade de Medicina da USP, comenta na entrevista a seguir essa mudança de paradigma, as pesquisas que estão motivando tais alterações e sua influência na escola que dirige
Por Silvia Campolim
Desde que Descartes dividiu o homem entre corpo e alma e estabeleceu que o primeiro seria objeto da ciência, e a alma - bem, a alma a Deus deveria pertencer -, que a medicina tenta evitar essas questões: por que algumas pessoas adoecem quando expostas a determinados vírus ou bactérias e outras, que experimentam o mesmo tipo de exposição, continuam saudáveis? Por que a mesma medicação funciona com uns e não com outros? O que as emoções positivas e negativas têm a ver com a resposta imunológica e a evolução diferenciada de pacientes de doenças graves como o câncer ou a AIDS? Não obstante, em uma época de decifração do genoma humano, como a atual, tais perguntas continuam inquietantes, ao ponto de influenciar mudanças curriculares em escolas arraigadas aos mandamentos da biomedicina como a Harvard School, dos Estados Unidos, que introduziu, recentemente, cursos sobre religiosidade e espiri tualidade em seu currículo. Segundo a revista Nature Medicine, de setembro último, terapias alternativas como acupuntura e massagem, bem como cursos sobre a interação entre corpo e mente (mind-body medicine) têm ganhado a grade curricular de escolas como a Universidade de Georgetown, em Washingtom D.C, por exemplo, que há sete anos vem procurando adaptar seu currículo tradicional ao que os americanos já denominam de CAM (Complementary and Alternative Medicine).
Trinta e oito escolas de medicina dos Estados Unidos, entre elas faculdades respeitadas como a Harvard, a Duke, a Universidade da Califórnia e a Colúmbia fazem parte, hoje, de um consórcio de centros de saúde acadêmicos pela medicina integrativa. Há muito tempo que os médicos com experiência clínica, atentos aos aspectos emocionais de seus pacientes, sabem que alguns evoluem de forma diferente de outros que têm a mesma doença, diz o infectologista Marcos Boulos. "Pessoas otimistas sempre têm muito mais chances de viver do que as pessimistas, os médicos sabem disso", ele ensina a seus alunos do quinto ano, na aula em que trata da influência das emoções nas infecções, uma área de estudo conhecida como psiconeuroimunologia*, que começou a fazer história nos anos 70.
Boulos tem uma apresentação para essas ocasiões, que foi cuidadosamente
Pessoas otimistas sempre têm muito mais chances de viver do que as pessimistas, os médicos sabem disso
planejada com a ajuda do colega imunologista Carlos Eduardo Tosta, professor da Universidade de Brasília, baseada em estudos e ensaios clínicos clássicos sobre os efeitos das emoções sobre o sistema imune. "A medicina do corpo e da mente está em sua adolescência científica", resume um dos slides dessa apresentação, que trata dos efeitos benéficos das técnicas "alternativas" como, por exemplo, a meditação ou o relaxamento na queda da hipertensão arterial ou nas taxas de colesterol. As técnicas são mais efetivas em combinação ou conjunção com tratamentos tradicionais, Boulos faz questão de deixar claro. O diretor da FMUSP é um apaixonado por sua especialidade e faz muito trabalho de campo. Tem grupos de médicos pesquisando malária e outras doenças tropicais na Amazônia, onde passam grande parte do tempo desenvolvendo projetos. Havia acabado de chegar de uma viagem de três semanas ao Norte do País, quando deu esta entrevista à Pesquisa Médica:
PESQUISA MÉDICA - O biólogo americano Francis Collins, diretor do projeto genoma, escreveu um ensaio na revista Science, alguns meses atrás, chamando a atenção para a importância da infl uência do meio ambiente na gênese das doenças. Ele faz todo um artigo sobre a necessidade de monitorar cientificamente essa relação, mas em nenhum momento menciona a condição emocional na experiência da saúde ou da doença.
Marcos Boulos - Você está falando sobre isso e estou me lembrando de que, quando fizeram o estudo do genoma do homem, eles perceberam que 60% das suas
proteínas eram bacterianas. Quer dizer, o homem, com o passar do tempo e a múltipla convivência com os microorganismos, se transformou em um macroorganismo, tanto que as proteínas bacterianas habitam nele. Mas o homem de hoje é muito diferente, em termos genéticos, do homem de cem anos atrás. Ele é maior, mais resistente às intempéries, provavelmente por isso, porque é quase uma mistura de tudo aquilo com que conviveu, inclusive os microorganismos que fazem parte do seu genoma estrutural atual.
PESQUISA MÉDICA - Qual a diferença desses microorganismos no homem atual?
Marcos Boulos - No passado, até pelos estudos biomédicos menos desenvolvidos, não conhecíamos com plenitude quantos microorganismos nós tínhamos.
Hoje, se sabe que são milhares. Teve até um Prêmio Nobel que escreveu um artigo dizendo que com o que nós temos hoje, de microorganismos colonizando
o homem, é estranho entender que alguém possa sobreviver. Não deveríamos, mesmo, estar vivos se pensarmos neles como agentes patogênicos, que causam
problemas, como se fossem inimigos, e foi nesse sentido que ele falou. Mas não é essa a realidade, eles simplesmente fazem parte. Podem causar problemas
quando se perde o equilíbrio interno, mas aí qualquer coisa pode causar problema, podem ser células normais que se transformam em anormais para produzir
um câncer, microorganismos que estão aí colonizando a pele e que caem na circulação e causam uma septicemia ou infecções graves. Tudo depende de como se
interage com esses microorganismos.
PESQUISA MÉDICA - Como está o conhecimento atual a respeito dessa interação?
Marcos Boulos - Nós estamos em um momento de repensar tudo o que nós fizemos na medicina, e não só na medicina, mas nas ciências e no conhecimento em geral.
PESQUISA MÉDICA - Nós?
Nós estamos em um momento de repensar tudo o que nós fizemos na medicina, e não só na medicina, mas nas ciências e no conhecimento
Marcos Boulos - As pessoas que pensam sobre o processo da vida percebem que, após a década de 20 do século passado, há uns 80 anos, mais ou menos, começa a mudar conceitualmente o modo de ver o mundo e a vida. A física, que sempre foi líder na ciência, sempre caminhou na frente, desde a mecânica newtoniana, e após as teorias ondulatórias e, principalmente, depois da teoria quântica, deixou muito claro que não existe essa experiência isolada do ser, não existem processos que acontecem por si. O que existe são interações entre quem está fazendo a experiência, quem observa e quem é observado, todos interferem. Tem até um exemplo interessante, de um físico muito importante, o Wolfang Pauling**, um dos pais da teoria quântica. Ele montou o modelo de uma teoria prevendo que uma substância sem massa poderia explicar uma porção de ocorrências que acontecem na física, que ele chamou de neutrino. Passados uns 20 anos, a existência do neutrino foi comprovada. Um tempo depois, os russos elaboraram outra teoria prevendo que, se existissem neutrinos com massa específica, seria possível explicar outros fenômenos da realidade. Ainda existia a União Soviética quando os russos foram verificar a teoria e encontraram os neutrinos com massa. Os americanos tentaram repetir o experimento dos russos e nada encontraram. Entre os pesquisadores de outros países que repetiram a experiência, alguns encontraram e outros não encontraram. A mesma experiência tinha resultados diferentes. Por aí se percebe o seguinte: se os russos encontraram, a vontade dos americanos era não encontrar, porque era a época da guerra fria. Veja você, é o pesquisador interferindo diretamente no resultado do experimento.
PESQUISA MÉDICA - Isso deve ser corriqueiro na pesquisa médica.
Marcos Boulos - É corriqueiro. Com isso, quando a gente fala em experiência, o que aconteceu ontem com a física quântica é o que acontece hoje com a nossa medicina. Nós usamos ainda os métodos de mensuração tradicionais, que não servem
mais porque o ponto de vista é diferente e as coisas observadas também são distintas, como na física quântica, em que a grande dificuldade foi esta: eles só tinham a base da física mecânica para mensurar, e ela não serviu para mensurar uma física diferente.
PESQUISA MÉDICA - Porque os elementos estudados não foram previstos no momento anterior.
Marcos Boulos - Exatamente, porque a mudança, a lei de probabilidades, não contava naquela física. Então você não conseguiu instrumentos de mensuração
bons. Na biomedicina de hoje, acontece a mesma coisa. Temos instrumentos de mensuração, de visualização, que você dispara os seus sentidos em cima e consegue ver, mas, com aqueles que são metafísicos, você não consegue usar os seus sentidos porque você não vê, você não pega, você não cheira, você não ouve, não tem parâmetros estabelecidos. Então, as experiências que procuram utilizar os métodos biomédicos, freqüentemente, podem causar resultados díspares. Por isso se põe em dúvida, perante a ciência biomédica correta, algumas experiências que não conseguem confirmar os pressupostos biomédicos de maneira correta.
PESQUISA MÉDICA - Porque isso conflita com os pressupostos da medicina baseada em evidências, no caso.
Marcos Boulos - Conflita. Mas, por outro lado, as evidências revelam que, quando você observa, mas não quer demonstrar, você vê. Porque os sentidos, às vezes, nos confundem. O Descartes já dizia isso, que os sentidos nos enganam o tempo todo. Por exemplo, se meus sentidos estivessem corretos, diria que quem se mexe é o sol. Eu vejo o sol nascer no leste e se pôr no oeste todos os dias, ou seja, não é a Terra que gira em torno do sol. É o sol que sai daqui e vai prá lá. Os meus sentidos, quando eu olho para o mar, me fazem ver o fim do mar e o fim do céu. Eles se unem lá no horizonte e acabam. Os sentidos, portanto, são inadequados para medir determinadas coisas. Mas, ao mesmo tempo, você percebe. Toda pessoa que fica gripada ou tem um herpes - não precisa ser uma doença grave - percebe que alguma coisa não estava legal quando adoeceu. Isso é perceptível para todas as pessoas. Eu, por exemplo, uso essa premissa nas minhas consultas médicas, que é saber dos meus pacientes como que aquela doença aconteceu. E sempre encontro algum pressuposto que mostra que aquela pessoa não estava bem naquele momento, emocionalmente.
PESQUISA MÉDICA - O efeito placebo é até uma questão em discussão, hoje, não? Até que ponto ele é valorizado ou subestimado? Existe um conhecimento exato do efeito placebo?
Marcos Boulos - O conhecimento exato é que ele funciona em condições às vezes quase impossíveis de você entender que funcione. Temos vários exemplos, como o caso de uma pessoa que tinha dores intensíssimas por lesão no nervo neural, um
tipo de dor que não tem como passar, que não passava com morfina, não passava com nada, e que nós chegamos para ela dizendo assim: esse comprimido é novo, acaba de ser desenvolvido e não existe dor que resista a ele. Você vai experimentá-lo e vai ver como vai ficar bom. Alguns minutos depois, essa pessoa pára de ter dor. O que aconteceu? Não foi só a parte física do medicamento que funcionou, mas uma interação, em que a expectativa do paciente de parar de ter dor também contou, mostrando que a dor não é puramente física, como tudo o mais que nos afeta não é puramente físico, mas fruto de uma interação. E isso é quase uma regra geral na medicina, quando o médico observa com maior cuidado. O problema é que as escolas médicas foram criadas em cima da biomedicina, e essa mudança de paradigma, como sempre acontece na história, às vezes leva tempo para ser aceito.
PESQUISA MÉDICA - Quais os exemplos dessa mudança de paradigma na prática médica e onde vem se processando essa mudança?
Marcos Boulos - No mundo todo, está acontecendo isso. Eu até trouxe para o nosso presidente da comissão de graduação um artigo que saiu na Folha [de S.Paulo], mostrando que a Harvard estava colocando em seu currículo de medicina a disciplina de religiosidade.
PESQUISA MÉDICA - Quando isso?
Nósensinamos tudo errado, nós ensinamos com esta visão mesmo, que a medicina é o corpo, eles aprendem anatomia, fisiologia, histologia e, quando chega na hora da prática, não conseguem atender um paciente
Marcos Boulos - Não tem mais de dois meses. Eu nem acho estranho porque nós temos um contato relativamente próximo com a Harvard, vários de nossos médicos fazem cursos lá. E você entra, por exemplo, no site da Harvard Medical School, para ver os cursos de educação permanente que eles têm e vários dos cursos são relacionados com a espiritualidade e as doenças e as emoções e o comportamento. Então, todo esse processo já vem sendo discutido e envolve o uso não só da multidisciplinaridade, mas também da transdisciplinaridade, que, como se sabe, pesquisa a interação dos conhecimentos nãotradicionais com os conhecimentos tradicionais e os científicos. A transdisciplinaridade está sendo incorporada a várias áreas do conhecimento, inclusive a medicina, e estamos trabalhando com ela nesta faculdade, onde estamos renovando o currículo médico. O objetivo é incorporar áreas do conhecimento que não são comumente consideradas como tal, o que leva os médicos a serem educados para trabalhar com o corpo. Depois, começam a dizer que é preciso humanizar a medicina, mas nós ensinamos tudo errado, nós ensinamos com esta visão mesmo, que a medicina é o corpo, eles aprendem anatomia, fisiologia, histologia e, quando chega na hora da prática, não conseguem atender um paciente, não sabem conversar, não sabem interagir, não sabem ver como pode ter surgido a doença.
PESQUISA MÉDICA - Mas essa percepção não teria que fazer parte da anamnese?
Marcos Boulos - Paracelsus, que era conhecido como grande curador, dizia que ser médico não era apenas ouvir o paciente, por exemplo, com uma anamnese. Saber que o que não era dito teria importância fundamental na gênese e na cura da doença. Isso ele dizia no século 16. Antes do século 18, quando começou a ênfase no conhecimento científico, a partir de Descartes. Nos conceitos gregos a medicina, por exemplo, era teknê, que significa técnica. Hipócrates, quando estudava uma epidemia em que morriam tantas pessoas e outras tantas se salvavam, queria saber o que os sobreviventes tinham de diferente em relação aos que morreram, que permitiu a eles se manter vivos.
PESQUISA MÉDICA - Ele não estava preocupado com o tratamento da doença, mas com o conhecimento dela.
Marcos Boulos - Ele queria conhecer. E isso é ciência. A arte é outra parte da medicina, que envolve o saber tratar. Ela exige a consideração tanto da biomedicina
quanto o conhecimento do meio ambiente. E o terceiro componente da medicina é o que pressupõe o autoconhecimento do médico, que os gregos levavam muito em conta, isto cinco séculos antes de Cristo, veja você. Porque os gregos achavam
que o médico interferia na vida de uma pessoa usando, para isso, os recursos dele, que inclui a percepção da saúde e da doença, e o autoconhecimento irá ajudá-lo a saber até onde pode ir, qual o limite. Sem esse autoconhecimento, o médico pode
causar mais malefícios do que benefícios com sua intervenção. Estes são os pilares da medicina grega, platônica, socrática que foram perdidos, principalmente
a partir do século 18, com Descartes, que era médico e filósofo, de excelente nível, mas cujos conceitos, do jeito que foram compreendidos, representaram um atraso na evolução da medicina.
PESQUISA MÉDICA - Como será essa mudança curricular que o senhor mencionou, ela contempla uma transformação grande, será gradual?
Marcos Boulos - Até abril de 2008, nós queremos apresentar na comissão de graduação da universidade já um currículo novo, para ser adotado em 2009.
Como será este currículo? O estudante deverá entrar em contato com o paciente desde o primeiro ano da faculdade. Onde ele fará isso? Nas unidades básicas
de saúde, trabalhando nos serviços de atenção primária, mas não só. Eles irão até a comunidade, ver as pessoas que estão doentes, irão visitar as famílias e conhecer as condições em que surgem as doenças, o ambiente, a água, os insetos, o meio em que as pessoas vivem, o trabalho que elas fazem.
PESQUISA MÉDICA - Mas e quanto aos conteúdos propriamente, a interdisciplinaridade, ou mais do que isso, a transdisciplinaridade que o senhor mencionou, o que terá de novo?
Marcos Boulos - Hoje, os conteúdos básicos do currículo são biomédicos, e as unidades que trabalham com a faculdade de medicina, quais são: o ICB, que é o
Instituto de Ciências Biomédicas, o IQ, que é o Instituto de Química, o IB, que é o Instituto de Biociências. Nós pensamos que tem de entrar também a filosofia,
a educação e até a física. A filosofia, para entender todo o processo de formação do ser; a educação, para entender como se relacionar com as pessoas e o paciente;
e a física, até para discutir esses aspectos da física quântica, do modelo de probabilidades, que pode auxiliar as decisões de como trabalhar o paciente, a
participação de fatores envolvidos com a doença.
PESQUISA MÉDICA - Qual a abrangência dessa mudança? Entram outras escolas?
Marcos Boulos - Não, ela começa na Faculdade de Medicina da USP, que é onde eu posso atuar. Essa proposta está sendo aceita pela comunidade, já fizemos
duas congregações sobre o tema da graduação, e os debates estão ocorrendo, a bem da verdade, a discussão está pegando fogo. Claro que existem aqueles mais biomédicos, que estão reticentes.
PESQUISA MÉDICA - Eles têm preconceito quanto a essa abordagem?
Marcos Boulos - Eu diria que é mais desconhecimento mesmo, porque as pessoas, mesmo quando são pesquisadoras, percebem quando estão felizes ou infelizes e como tais estados repercutem no corpo. Elas têm vida, têm filhos e sabem como isso
influi. E não é nada demais o que estamos pensando, que é organizar um curso mais de acordo com a relação da vida. Queremos trazer a medicina para uma relação mais humana porque não podemos esquecer que o objeto da relação médica também é sujeito. • Psiconeuroimunologia ou psicoimunologia foi um termo cunhado por Robert Ader (1991), psicólogo do Strong Memorial Hospital, em Rochester (EUA) a partir de estudos com camundongos submetidos a situações de estresse. • ** Wolfang Pauling (1900-1958), físico austríaco nascido em Viena, naturalizado americano (1946), responsável por pesquisas que levaram à descoberta do neutrino e à teoria
quântica dos campos .
Matéria : Revista "Pesquisa Médica" Out/Dez 2007.